СОГЛАСИЕ
родителей (усыновителей, опекунов
или попечителей) на выезд из
Российской Федерации несовершеннолетнего
гражданина Российской Федерации

Я, Пэпэтэшин Петр Петрович (фамилия, имя, отчество (при наличии)), пол _________, дата рождения ___________, место рождения: ________________, место жительства: ________________________________________________________, гражданство - _____________, паспорт N ___________ выдан ___________, являясь _______________________________________________________ (родителем, усыновителем, опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации), 
(вариант: и я, _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)), пол ________, дата рождения ____________, место рождения: ________________, место жительства: ______________________________________________________, гражданство - ____________, паспорт N _________ выдан _______________, являясь ________________________________ (родителем, усыновителем, опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации)), 
даю(ем) согласие на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации Пэпэтешиной Полины Петровны (фамилия, имя, отчество (при наличии)), пол _______, дата рождения _____________, место рождения: ________________, место жительства: ________________________________________________________, паспорт N _____________ выдан ______________________ (вариант: свидетельство о рождении серия ______ N ______, выдано _________________________________), на срок _____________ (срок выезда) для посещения _________________________________________________ (государство (государства), которое (которые) он намерен посетить) в сопровождении __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)), пол ________, дата рождения _____________, место рождения: _______________, место жительства: ________________________________________________________, гражданство - ______________, паспорт N _________ выдан __________________.
Сопровождающему доверена защита за пределами территории Российской Федерации прав и законных интересов выезжающего несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации.