Author: КонсультантПлюс

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение № 3
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17.11.2016 № 457
Форма 23 - ФСС РФ
Руководителю  (директору) филиала N 19

ГУ - МРО ФСС РФ Денежной Д.Д.
(должность руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа страховщика, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов
в Фонд социального страхования Российской Федерации
Страхователь  Общество с ограниченной ответственностью «PPT.RU»

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер
в территориальном органе страховщика

7719012345

,

код подчиненности | 77191 | ,
ИНН | 7715134420 | ,
КПП | 771501001 | ,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица | 127015, г. Москва, пр.Замечательный, д.1, стр. 1 | ,
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) (далее − страховые взносы, пени, штрафы) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:
Наименование показателя | Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы | 3 000,00
Пени | -
Штрафы | -
путем перечисления денежных средств на счет страхователя
№ | 40101810045250010041 | в банке | Главное управление Центрального банка Российской Федерации по Центральному федеральному округу г. Москва
| | | (полное наименование банка)

ИНН | 7715134420 | КПП | 771501001 | корр/счет | -

БИК | 044525000 | ОКТМО | 45353000

№ лицевого счета ^* | 20736X12300 | КБК | 00000000000000000119

^** ^Заполняется ^организацией, ^у ^которой ^открыт ^лицевой ^счет ^в ^органах ^Федерального ^казначейства.

Управление Федерального казначейства по г. Москве
(наименование финансового органа)
Директор | | Петров | | П.П.Петров | | (495) 123-45-67
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)^** | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон)

^*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

Главный бухгалтер ^***

Сидорова

С.С.Сидорова

(495) 123-45-67

| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон)

^**** ^Заполняется ^при ^наличии ^главного ^бухгалтера.

от  	27 октября 2021 г.
(дата)
Место печати (при наличии) страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя | | | | |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя