"Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи"

Утверждаю

Министр здравоохранения

Российской Федерации

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

28.08.2001 N 2510/9257-01

Директор Федерального

фонда обязательного

медицинского страхования

А.М.ТАРАНОВ

28.08.2001 N 3159/40-1

Согласовано

Заместитель министра

финансов Российской Федерации

Т.А.ГОЛИКОВА

28.08.2001 N 12-03-03

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ПОРЯДКУ ФОРМИРОВАНИЯ И ЭКОНОМИЧЕСКОГО ОБОСНОВАНИЯ

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ

ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Общие положения

Настоящие Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее Методические рекомендации) разработаны в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. N 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (в редакции от 11 октября 1999 года N 1194, от 29 ноября 2000 года N 907, от 24 июля 2001 года N 550) (далее - Программа).

Методические рекомендации определяют цели, принципы, структуру и порядок формирования органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации Территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Территориальная программа) в пределах общих объемов, установленных программой государственных гарантий на 2002 год.

Территориальная программа по общим объемам оказываемой гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и подушевым нормативам ее финансирования выступает в качестве минимальных социальных стандартов.

Территориальная Программа представляет собой пакет документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования государственных, муниципальных медицинских услуг, оказываемых населению за счет бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования (далее ОМС), и других поступлений. Территориальная программа содержит территориальные нормативы объемов различных видов медицинской помощи, обеспечивающих реализацию государственных, муниципальных медицинских услуг, и финансовые нормативы затрат на их оказание.

В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации государственные медицинские услуги - это услуги, бесплатно и безвозмездно предоставляемые за счет средств бюджетной системы гражданам России в медицинских учреждениях, находящихся в государственной собственности Российской Федерации и ее субъектов, муниципальные медицинские услуги - это услуги, бесплатно и безвозмездно предоставляемые за счет средств бюджетной системы гражданам России в медицинских учреждениях, находящихся в государственной и муниципальной собственности.

Цель разработки Территориальных Программ:

- создание единого механизма реализации конституционных прав граждан Российской Федерации по получению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования;

- обеспечение сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;

- повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

Основные принципы формирования Территориальных Программ:

- обоснование потребности населения территории в медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровней и структуры заболеваемости населения;

- обеспечение соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, предусмотренных Программой;

- научное обоснование необходимых материальных и финансовых затрат на соответствующую единицу объема медицинской помощи;

- сбалансированность объемов, структуры гарантируемой медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств;

- обеспечение соответствия мощностей сети учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации и объема медицинской помощи вне территории проживания обоснованной потребности населения в медицинской помощи;

- повышение эффективности использования ресурсной базы здравоохранения за счет комплексного территориального планирования сети учреждений здравоохранения, внедрения ресурсосберегающих медицинских технологий, повышения эффективности деятельности медицинских учреждений.

Структура Территориальной Программы

Территориальная Программа включает в себя:

- Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет бюджетов всех уровней, и видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;

- Перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, и учреждений, финансируемых из бюджета;

- Сводный расчет объемов и стоимости Территориальной программы;

- Согласованные объемы медицинской помощи и размер их финансирования для муниципальных образований (муниципальный заказ - задание на предоставление государственных, муниципальных медицинских услуг в лечебно - профилактических учреждениях муниципальных образований);

- Планы - задания лечебно - профилактическим учреждениям субъекта Российской Федерации, ведомственным лечебно - профилактическим учреждениям и учреждениям, расположенными за пределами данной территории, на реализацию государственных, муниципальных медицинских услуг в объемах медицинской помощи, утвержденных Территориальной программой;

- Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации государственных гарантий;

- Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению территории субъекта Российской Федерации;

- Сводный расчет стоимости утвержденной Территориальной Программы, включающей Территориальную программу ОМС (см. раздел 4.2) с декомпозицией по муниципальным образованиям прилагается отдельной таблицей.

2. Перечень заболеваний и видов

медицинской помощи, предоставляемой

населению бесплатно

Гражданам Российской Федерации в рамках Территориальной Программы бесплатно предоставляются:

1. Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

2. Амбулаторно - поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

3. Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях.

4. Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах, стационарах на дому амбулаторно - поликлинических учреждений (подразделений) и стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений (см. Приказ Минздрава Российской Федерации от 09.12.99 N 438).

При оказании помощи в больницах, дневных стационарах и службой скорой медицинской помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемых в установленном порядке органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Перечисленные выше виды медицинской помощи предоставляются при следующих группах болезней и состояний в учреждениях здравоохранения всех форм собственности (схема 1).

Схема 1

Схема взаимосвязей перечней болезней

и состояний пациентов, специальностей врачей

и профилей отделений стационаров при оказании

медицинской помощи населению

--------------------------------

<*> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятая 43 Всемирной Ассамблеей здравоохранения (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.05.97 N 170).

<**> Перечень может быть дополнен в рамках действующей номенклатуры специальностей и профилей отделений.

<***> Помощь оказывается за счет средств бюджетов всех уровней.

2.1. Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования

В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее Программа ОМС) в лечебно - профилактических учреждениях независимо от их организационно - правовой формы предоставляется амбулаторно - поликлиническая, стационарная и стационарозамещающая (дневные стационары всех типов) медицинская помощь при:

- инфекционных и паразитарных болезнях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита);

- новообразованиях;

- болезнях эндокринной системы;

- расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;

- болезнях нервной системы;

- болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;

- болезнях глаза и его придаточного аппарата;

- болезнях уха и сосцевидного отростка;

- болезнях системы кровообращения;

- болезнях органов дыхания;

- болезнях органов пищеварения;

- болезнях мочеполовой системы;

- болезнях кожи и подкожной клетчатки;

- заболеваниях зубов и полости рта;

- при беременности, родах и послеродовом периоде, включая аборты;

- при травмах, ожогах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин;

- врожденных аномалиях развития, деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых;

- диспансерное наблюдение здоровых детей.

Программа ОМС реализуется за счет средств обязательного медицинского страхования (страховых взносов работодателей и платежей из соответствующих бюджетов на ОМС неработающего населения субъекта Российской Федерации).

Отношения субъектов (участников) обязательного медицинского страхования регулируются законодательством и нормативно - правовыми актами субъектов Российской Федерации, не противоречащими законодательству и нормативно - правовой базе Российской Федерации. Программа ОМС реализуется на основе договоров, заключенных между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь в рамках Базовой Программы обязательного медицинского страхования (далее Базовая Программа) предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

Перечень видов медицинской помощи по территориальной программе ОМС не может быть меньше установленного Базовой программой ОМС. Объем предоставляемой помощи зависит от особенностей структуры и уровня заболеваемости населения субъекта Российской Федерации.

2.2. Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований

Гражданам Российской Федерации за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований предоставляется:

- скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

- амбулаторно - поликлиническая, стационарная, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) и дневных стационарах при: заболеваниях, передаваемых половым путем; туберкулезе; синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД); психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях; при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей; отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде.

Кроме того, за счет средств бюджетов всех уровней финансируются дорогостоящие виды помощи, перечень которых утверждается в установленном порядке органом управления здравоохранения субъекта Российской Федерации; льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное); медицинская помощь, оказываемая фельдшерско - акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе со СПИДом, центрами медицинской профилактики, врачебно - физкультурными диспансерами, детскими и специализированными санаториями, домами ребенка, бюро судебно - медицинской экспертизы и патолого - анатомической экспертизы, отделениями и центрами профпатологии, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией, центрами планирования семьи и репродукции.

3. Методика разработки Территориальной Программы

государственных гарантий оказания гражданам

Российской Федерации бесплатной

медицинской помощи

3.1. Порядок разработки Территориальной Программы государственных гарантий

Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации совместно с Территориальным фондом ОМС осуществляют разработку Территориальной Программы в следующей последовательности:

1. В соответствии с нормативами, определенными Программой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2001 года N 550 (далее - нормативы), проводится расчет территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи, откорректированных с учетом демографических особенностей, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации (см. ниже).

2. На основе полученных нормативов осуществляется расчет стоимости реализации на территории субъекта Российской Федерации планируемых объемов медицинской помощи, предусмотренных Территориальной Программой, включающей и программу ОМС.

Для этого на основе статистической и финансовой отчетности проводится анализ сложившейся структуры медицинской помощи, анализируется дефицит (или избыток) средств для реализации государственных гарантий, вырабатываются предложения по реструктуризации сети учреждений здравоохранения и совершенствованию медицинских технологий. Планируемые объемы медицинской помощи должны быть сбалансированы с планируемыми объемами финансирования как за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, так и средств территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также других финансовых источников.

3.2. Расчет территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи населению субъекта Российской Федерации

Формирование территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи требует углубленного анализа особенностей реализации Программы в субъектах Российской Федерации с учетом медико - организационных, демографических, климатогеографических и экономических условий обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи населению за счет всех источников финансирования.

Алгоритм расчета:

На основе Федеральных нормативов, выраженных в количестве койко - дней в расчете на 1000 жителей (таблица 1.2 Приложения 1), определяется необходимый объем стационарной помощи для взрослых, детей и в расчете на 1000 жителей субъекта Российской Федерации.

Последовательность расчетов:

1. Данные таблицы 1.2 (Приложение 1) следует откорректировать с помощью "поправочных коэффициентов", учитывающих особенности демографического состава населения субъекта Российской Федерации. Поправочные коэффициенты находятся путем деления удельного веса (в % или долях единицы) численности детей и взрослых в структуре населения территории на соответствующие показатели по Российской Федерации, которые составляли при расчете Базовых нормативов 22% - дети и 78% - взрослые. Для "Х" территории, например, при 30% детей и 70% взрослых в составе населения, поправочные коэффициенты будут 1,36 для детского населения (30 / 22 = 1,36) и 0,89 для взрослого (70 / 78 = 0,89). Перемножая соответствующие данные таблицы 1.2 (т.е. нормативы для взрослых и детей) на эти коэффициенты, получаем скорректированные расчетные нормативы числа койко - дней для взрослых и детей данной территории. Пример: коррекция по строке 1 (кардиология) выглядит следующим образом (таблица 1а).

Таблица 1а

Аналогичным образом проводится коррекция Федеральных нормативов по всей таблице 1.2 (Приложение 1).

2. Определение абсолютного числа необходимых койко - дней для населения субъекта Российской Федерации. Расчет проводится по формуле:

где:

Кд - суммарное (по всем уровням) количество койко - дней для населения данной территории;

Кiд - скорректированный норматив койко - дней i профиля для

взрослых и детей в расчете на 1000 жителей (т.е. данные таблицы 1а);

N - общая численность населения (дети + взрослые) территории (тыс. чел.) <*>;

SUM - знак суммирования по уровням и "i" профилям.

--------------------------------

<*> Для расчетов берется среднегодовая численность населения по прогнозу Министерства экономики Российской Федерации (соответственно субъекта Федерации) на расчетный период.

Проиллюстрируем это на том же примере "кардиологии". Допустим, что прогноз численности населения территории субъекта Российской Федерации составляет 1 млн. 200 тыс. человек. Тогда потребность в койко - днях по кардиологии по уровням оказания медицинской помощи составит (таблица 1б):

Таблица 1б

Контроль: норматив койко - дней на 1000 жителей данной территории составит:

или в нашем примере это:

Особенностью нормативов, распределенных по уровням оказания медицинской помощи, состоит в их ресурсоорганизующей и ресурсосберегающей роли. Именно такой подход позволит рационально распределить не только коечный фонд по иерархическим уровням организации медицинской помощи, но и сбалансировать необходимые финансовые поступления в учреждения разного уровня путем умножения стоимости койко - дня по каждому профилю на планируемое число койко - дней по данному профилю.

Далее проводится корректировка полученных нормативов с учетом заболеваемости населения территории с использованием как отчетных, так и данных специальных исследований (при наличии таковых). Корректировка проводится специалистами органа управления здравоохранением и ТФОМС.

Продолжим пример по кардиологии.

По данным предыдущего года анализируется состав больных в стационаре и число проведенных ими койко - дней в разрезе классов и групп заболеваний, приведенных в официальной статистической отчетности. По каждой группе заболеваний должны быть даны конкретные предложения по повышению эффективности использования ресурсов и применению новых медицинских и организационных (включая стационарозамещающие) технологий. В результате должен быть определен конкретный объем стационарной помощи, который необходимо оказать больным кардиологического профиля конкретной территории с учетом уровня организации медицинской помощи. По результатам работы корректируются расчетные территориальные нормативы объемов медицинской помощи (услуг) по каждому профилю.

Затем производится суммирование объемов стационарной помощи по уровням и профилям и проводится расчет откорректированных нормативов объемов стационарной помощи (койко - дней на 1000 населения). Этот показатель, как правило, не должен превышать норматив объема стационарной помощи, установленный Программой. Превышение норматива может быть объяснено только существенно более высоким, чем в среднем по России, уровнем заболеваемости населения.

Далее производятся коррекция и расчеты нормативов обеспечения потребности в амбулаторно - поликлинической помощи. В отличие от нормативов по стационару нормативы посещений не приводятся по уровням организации медицинской помощи, а даются в двух вариантах - напрямую в расчете на 1000 человек соответствующего возраста (детей, взрослых) и на 1000 жителей (таблица 1.3 Приложения 1). Поэтому расчеты можно вести напрямую, используя данные граф 1 и 2 таблицы 1.3 и соответствующую численность детского и взрослого населения территории.

Алгоритм расчета следующий:

на 840000 взрослых соответственно:

Как видно, в отличие от расчетов по стационару здесь мы получаем абсолютное число необходимых посещений для детей и взрослых путем прямого расчета. Полученные данные вносятся в таблицу по аналогии с таблицей 1б, а затем рассчитываются скорректированные для данной территории нормативы числа посещений в расчете на 1000 жителей (всего населения) путем деления данных таблицы на общую численность населения территории и умножения на 1000 (аналогично таблице 1а). В примере по кардиологии это будет выглядеть следующим образом:

Если сравнивать эти данные с таблицей 1.3 Приложения 1 нормативов, мы увидим, что в нашем расчете на 1000 жителей нормативы по детям выше (14,1 посещение вместо 10,3), а по взрослым ниже (103,6 вместо 115,4), так как в нашем примере была другая возрастная структура населения.

3.3. Расчет территориальных нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи

Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, обеспечивающих реализацию государственных, муниципальных медицинских услуг (далее - территориальные нормативы финансовых затрат), должны обеспечивать покрытие всех затрат медицинских учреждений по всем статьям расходов на оказание гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи из всех источников финансирования, предоставляемой в порядке и на условиях Территориальной программы. При расчете территориальных нормативов финансовых затрат учитывается реальность обеспечения нормативной загрузки действующей сети амбулаторно - поликлинических и стационарных учреждений в соответствии с рекомендуемыми Минздравом России нормами нагрузки учреждений, адаптированными к местным условиям.

Схема расчета:

Определяется средняя стоимость одного койко - дня в стационарах разного уровня и одного среднего амбулаторно - поликлинического посещения (включая посещения на дому), одного дня пребывания в дневных стационарах и одного вызова скорой медицинской помощи.

1) Проводится коррекция средних нормативов стоимости койко - дня (S кд) и врачебного посещения (Sv) путем умножения их на поясные, региональные индексы (северные, дальневосточные) удорожания стоимости медицинских услуг (Jr). Индексы приводятся по данным Минэкономики России, используемым при прогнозировании социально - экономического развития Российской Федерации на расчетный период.

2) Для расчета норматива финансовых затрат на один койко - день по профилю отделения по таблице 2.1 Приложения 2 находим соответствующий относительный коэффициент Rki. Тогда норматив финансовых затрат на один день госпитализации для k-го уровня на койках i-го профиля определяется формулой:

Например, норматив финансовых затрат на 1 койко - день по кардиологии для взрослых на клиническом уровне составит:

600,9 руб. х 1,102 = 662,2 руб.

Данные записываются в таблицу.

3) Аналогично рассчитывается норматив финансовых затрат на одно врачебное посещение. Норматив финансовых затрат на одно посещение умножается на относительные коэффициенты стоимости одного посещения (Rvi) (Приложение 2, таблица 2.2), с помощью которых можно рассчитать стоимость посещения к любому специалисту

В нашем примере норматив финансовых затрат на одно посещение по кардиологии для взрослых составит:

Данные записываются в таблицу.

4) Перемножая скорректированные таким образом абсолютные показатели объема стационарной и амбулаторно - поликлинической помощи и соответствующие им нормативы финансовых затрат (см. Приложение 2), получаем оптимизированный вариант потребности в финансировании Территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи за счет всех источников финансирования.

Свободный расчет стоимости Территориальной программы проводится по формуле:

N - среднегодовая численность населения по прогнозу Министерства экономики Российской Федерации (соответственно субъекта Российской Федерации) на расчетный период.

Полученные сводные расчетные данные записываются в виде следующей таблицы (см. макет таблицы 1).

При наличии достаточных финансовых возможностей в ТФОМС субъекта Российской Федерации предлагаемый вариант расчетов Территориальной программы может быть расширен. Для определения реалистичности Программы и ожидаемых объемов финансирования следует провести анализ фактически сложившейся ситуации по данным статистических и финансовых отчетов и сравнить их с расчетной программой. Сопоставление позволит выявить расхождения (дефицит или избыток) по отдельным группам показателей и максимально сбалансировать потребности и возможности в финансировании Программы за счет "собственных" финансовых источников.

Таблица 1 (расчетная)

Макет

--------------------------------

<*> Гр. 2 х гр. 3 / 1000.

<**> Соответствующие графы (4, 5) х на численность населения.

<***> Включая нормированный страховой запас.

Примечание. При расчете нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по гр. 3 включаются все статьи расходов. Из социально значимых видов медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней финансируются: психиатрия, наркология, венерология (включая СПИД) и фтизиатрия (см. Постановление Правительства Российской Федерации от 26 октября 1999 г. N 1194 (в редакции от 29 ноября 2000 года N 907 и от 24 июля 2001 года N 550)).

По аналогичной схеме составляется таблица 1 "Утвержденная программа государственных гарантий", которая в последующем сопоставляется с расчетными данными.

3.4. Анализ затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой по Программе государственных гарантий

Анализ фактически сложившихся и планируемых затрат на медицинскую помощь проводится в расчете на 1 койко - день, 1 посещение, 1 вызов скорой медицинской помощи по группам затрат в соответствии с утвержденной экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации - Приложение N 4 к Федеральному закону "О бюджетной классификации Российской Федерации".

Анализ проводится по таблице 2.

При определении размера оплаты труда учитывается заработная плата работников по штатному расписанию, утвержденному в соответствии с установленными нормативами.

Затраты на медикаменты анализируются в соответствии с утвержденным в установленном порядке перечнем лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов.

Таблица 2

Анализ фактических и плановых затрат на единицу

объема медицинской помощи (к/дня, посещений,

вызовов скорой помощи) <*>

--------------------------------

<*> В таблице 2.4 Приложения 2 приводится справочно базовая структура норматива стоимости по группам затрат, которые должны быть скорректированы в регионах с учетом поясных коэффициентов и динамики расходов по отдельным статьям.

<**> Оплата может быть включена в состав тарифа на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию при условиях, оговоренных ниже в разделе 3.4 Методических рекомендаций.

Расходы на питание, мягкий инвентарь - исходя из норм, утвержденных в установленном порядке.

Хозяйственные расходы - из средних сложившихся затрат по основным направлениям расходов.

По каждой группе затрат определяются возможные резервы для планирования и оптимизации расчетов территориальных нормативов.

В дневных стационарах в расчет не включаются расходы на питание. Медикаментозное обеспечение в дневных стационарах (при поликлиниках и при больницах) включается в тариф стоимости койко - дня в этих учреждениях.

При планировании и анализе стоимости затрат на единицу объема медицинской помощи в графах 2, 3, 4 и 5 таблицы 2 учитываются все статьи расходов независимо от источника финансирования. В графах 6, 7, 8 и 9 показываются расходы по источникам финансового обеспечения (средства бюджета и обязательного медицинского страхования).

Из средств ОМС по Территориальной программе ОМС финансируются расходы на: оплату труда, начисление на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование.

Оплата коммунальных услуг, приобретение оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт могут быть включены в состав тарифа на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию при условии отсутствия задолженности по заработной плате (с начислениями) и утверждении платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан субъектов Российской Федерации в соответствии с Порядком и методикой исчисления платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан субъектов Российской Федерации (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 06.11.97).

Таким образом, расчет стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации следует проводить в двух вариантах: с учетом финансирования из средств ОМС коммунальных услуг, приобретения оборудования и предметов длительного пользования, капитального ремонта и - без учета финансирования перечисленных расходов. Соответственно, следует в двух вариантах рассчитать затраты на реализацию территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан субъекта Российской Федерации бесплатной медицинской помощью из средств бюджета субъекта Российской Федерации.

В текущем квартале оплата коммунальных услуг, приобретение оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт могут быть произведены из средств ОМС при условии расчета и утверждения платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан субъекта Российской Федерации в соответствии с вышеуказанными документами и авансового поступления платежей в территориальный фонд ОМС в объеме не ниже 1/3 от суммы, предусмотренной на текущий квартал.

В каждом последующем квартале решение об оплате коммунальных услуг, приобретение оборудования и предметов длительного пользования, капитальный ремонт из средств ОМС принимается территориальным фондом ОМС совместно с органами управления здравоохранением на основании показателей исполнения бюджета территориального фонда ОМС по платежам на обязательное медицинское страхование неработающих граждан по итогам предыдущего квартала и авансирования в объеме 1/3 от суммы запланированных платежей на предстоящий квартал.

В случае несвоевременного и / или не в полном объеме исполнения бюджета территориального фонда ОМС по платежам на обязательное медицинское страхование неработающих граждан с последующим их восстановлением средства по коммунальным услугам, приобретению оборудования и предметов длительного пользования, капитальному ремонту лечебно - профилактических учреждений также могут быть восстановлены.

После проведения расчета необходимо провести сравнение структуры планируемых затрат с соответствующими затратами в структуре нормативов Программы по видам помощи (амбулаторно - поликлиническая, стационарная, скорая медицинская помощь) и обосновать расхождения или откорректировать нормативы. Сводный расчет стоимости откорректированной Территориальной программы должен быть представлен в виде таблицы 1, макет которой был приведен выше.

4. Порядок согласования и утверждения Территориальной

программы государственных гарантий оказания гражданам

Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

4.1. Порядок уточнения и обеспечения сбалансированности объема и стоимости медицинской помощи по Территориальной программе

В финансовых органах субъектов Российской Федерации запрашиваются данные о возможном финансовом обеспечении объемов медицинской помощи за счет соответствующих бюджетов (в т.ч. отдельной строкой указываются платежи на ОМС неработающего населения).

Определяется объем финансовых поступлений в ТФОМС за счет единого социального налога, единого налога на вмененный доход, страховых взносов органов исполнительной власти на неработающих граждан и прочих поступлений:

- территориальными фондами обязательного медицинского страхования на основе прогнозируемой суммы страховых и прочих поступлений (доход за счет капитализации временно свободных средств ОМС) и с учетом установленных сумм на содержание системы обязательного медицинского страхования, представляется расчет объема средств, направляемых на финансирование Территориальной программы ОМС, по формуле 6:

где:

Со - страховые поступления;

Сх - сумма единого социального налога и налога на вмененный доход, направляемая на ОМС;

Сп - прочие поступления (доход за счет капитализации временно свободных средств ОМС);

Сс - сумма средств на содержание системы ОМС (АУП ОМС).

Размер средств, необходимый для обеспечения государственных гарантий неработающему населению в части Территориальной программы ОМС, определяется по формуле:

Со - страховые поступления;

Сб - необходимая сумма страховых взносов всех уровней органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, которые должны быть зафиксированы в виде подушевого норматива на 1-го жителя территории <*>.

--------------------------------

<*> Фиксация этого норматива в расчете на 1-го жителя позволяет его корректировать в зависимости от полноты поступлений страховых взносов работодателей и не будет зависеть от динамики точности учета числа неработающих граждан.

Представляемые данные Территориального фонда ОМС уточняются в последующем в соответствии с утвержденным бюджетом Территориального фонда ОМС. Согласно статье 17 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" "при недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов в порядке, установленном Советом Министров Российской Федерации".

Объем средств, направляемых на финансирование здравоохранения за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, согласовывается с финансовым органом.

Затраты на оказание медицинской помощи при социально значимых видах болезней, скорую медицинскую помощь, поддержание и развитие системы здравоохранения и другие виды помощи, указанные в разделе IV Программы (см. Постановление Правительства Российской Федерации от 24 июля 2001 г. N 550), рассматриваются органом управления здравоохранением совместно с финансовым органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. При их уточнении следует иметь в виду, что сокращение объемов, предусмотренных этими разделами медицинской помощи, можно считать допустимым только в случае, если они по факту превышают федеральные нормативы. Вместе с тем, если в субъекте Российской Федерации показатели заболеваемости по социально значимым видам медицинской помощи превышают среднероссийские, снижение планируемых объемов предоставляемой помощи следует считать недопустимым.

Затраты на обеспечение медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС рассматриваются Правлением Территориальных фондов ОМС совместно с органом управления здравоохранением и финансовым органом.

При уточнении размеров финансового обеспечения Территориальной программы ОМС следует иметь в виду:

- корреляцию расчетных территориальных показателей с нормативами как в части объемов предоставляемой медицинской помощи, так и в стоимости единицы объема;

- возможность расширения стационарозаменяющих технологий и применения интенсивных методов лечения, в т.ч. за счет выполнения лечебных, диагностических и реабилитационных услуг;

- оптимизацию стоимости 1 койко - дня, 1 посещения за счет повышения эффективности использования имеющихся материальных и кадровых ресурсов. При организации выполнения диагностических услуг производить оплату учреждению за объем отдельно выполненных диагностических услуг;

- возможность оптимизации системы организации медицинской помощи с учетом межтерриториальной и региональной интеграции сети ЛПУ.

Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации анализирует рассчитанные на основе нормативов проект Территориальной программы, включающей программу ОМС, сравнивает их в разрезе муниципальных образований со структурой реальной потребности населения в медицинской помощи по профилям медицинских отделений и медицинских специальностей.

В результате вырабатываются рекомендуемые объемы медицинской помощи как по субъекту Российской Федерации в целом, так и в разрезе муниципальных образований.

На основе уточненных объемов медицинской помощи и территориальных нормативов финансовых затрат определяется ожидаемая стоимость Территориальной программы в целом по субъекту Российской Федерации и в разрезе муниципальных образований. При значительном отличии от ожидаемой величины финансовых ресурсов производится их корректировка. После чего утверждаются планы - задания учреждениям здравоохранения, расположенным на территории субъекта Российской Федерации, независимо от их организационно - правовой формы. Проекты указанных документов в разрезе муниципальных образований направляются на согласование с органами исполнительной власти муниципальных образований.

4.2. Порядок согласования и утверждения Территориальной программы

Муниципальные органы исполнительной власти с учетом всех источников финансирования (бюджет и средства ОМС), утвержденных территориальных нормативов финансовых затрат, анализа потребности населения муниципального образования в медицинской помощи и потоков пациентов из других территорий формируют муниципальный заказ - задание на предоставление государственных, муниципальных медицинских услуг, доводя его до медицинских учреждений. При этом должно предусматриваться совершенствование структуры сети ЛПУ для оказания населению максимально возможного объема медицинских услуг по месту жительства.

Задание на предоставление государственных, муниципальных медицинских услуг (далее - муниципальный заказ) - это комплексный план, содержащий объемные и финансовые показатели деятельности здравоохранения муниципального образования в целом и всех муниципальных медицинских учреждений на очередной год, формируемый на основе анализа объема и структуры потребности населения в медицинской помощи, и необходимых финансовых ресурсов. Муниципальный заказ - задание определяет обязательства муниципального образования (города, района) по предоставлению населению данной территории медицинской помощи за счет средств бюджета и средств ОМС, объем финансовых ресурсов, выделяемых на выполнение гарантий, условия и порядок оказания медицинской помощи, а также требования к эффективной деятельности здравоохранения территории. Муниципальный заказ разрабатывается на основе Территориальной программы государственных гарантий оказания населению субъекта Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контрольных цифр, устанавливаемых органом управления здравоохранением на очередной финансовый год.

С целью планирования развития здравоохранения субъекта Российской Федерации для муниципальных образований устанавливаются следующие показатели и параметры:

- показатели, характеризующие состояние здоровья населения муниципального образования;

- рекомендованные объемы медицинской помощи, оказываемые населению муниципального образования на базе муниципальных медицинских учреждений в рамках Территориальной программы государственных гарантий по профилям, уровням;

- объемы медицинской помощи, оказываемые в рамках Территориальной программы на базе муниципальных медицинских учреждений жителям других субъектов Российской Федерации;

- квоты на оказание медицинской помощи жителям муниципального образования в рамках Территориальной программы на базе государственных ЛПУ субъекта Российской Федерации, ЛПУ других муниципальных образований, ведомственных ЛПУ;

- подушевые нормативы финансирования за счет бюджета и средств ОМС;

- территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по профилям и уровням оказания медицинской помощи;

- предложения к муниципальной Программе реструктуризации сети ЛПУ.

Проекты муниципальных заказов - заданий на предоставление государственных, муниципальных медицинских услуг согласовываются с администрациями муниципальных образований и администрацией субъекта Российской Федерации с учетом имеющихся финансовых ресурсов и установленных финансовых нормативов.

Согласованные проекты муниципальных заказов - заданий на предоставление государственных, муниципальных медицинских услуг муниципальных образований, планы - задания медицинским учреждениям областного (республиканского) уровня на предоставление государственных медицинских услуг и квоты субъекта Российской Федерации для лечения граждан в федеральных учреждениях здравоохранения (за счет средств федерального бюджета) составляют Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Программа утверждается постановлением Главы администрации или законом субъекта Российской Федерации.

Сводный баланс расчетной и утвержденной стоимости Территориальной Программы на планируемый период представляется в виде таблицы (см. таблицу 3).

Таблица 3

Сводный баланс расчетной и утвержденной стоимости

территориальной программы государственных гарантий

оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

по источникам финансирования на ____ год

____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

--------------------------------

<*> Заполняется после подписания трехсторонних Соглашений.

Дефицит финансового обеспечения Территориальной программы государственных гарантий не может быть признан обоснованным без представления нескольких вариантов расчетов Программы, минимизирующих расходы за счет эффективного использования резервов по реструктуризации сети учреждений здравоохранения и применения ресурсосберегающих технологий.

В целях повышения эффективности совместной работы Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи заключаются Соглашения по вопросам организации медицинской помощи.

5. Условия и порядок оказания медицинской помощи

в учреждениях здравоохранения <*>

--------------------------------

<*> Перечень условий может быть детализирован исходя из особенностей организации медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.

Условия предоставления населению бесплатной медицинской помощи определяются специальным разделом Территориальной программы, в том числе территориальной программы ОМС, в которой дается характеристика условий оказания медицинской помощи.

1. В амбулаторно - поликлинических учреждениях:

1.1. Возможность выбора пациентом врача в рамках договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно - профилактической помощи.

1.2. Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом.

1.3. Вероятность очереди плановых больных на прием к врачу и на проведение диагностических и лабораторных исследований.

1.4. Направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения врача.

2. В больничных учреждениях:

2.1. Возможное наличие очереди на плановую госпитализацию.

2.2. Больные могут быть размещены в палатах на 4 и более мест.

2.3. Больные, роженицы и родильницы обеспечиваются лечебным питанием в соответствии с физиологическими нормами, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

2.4. Предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи, по усмотрению родителей, находиться вместе с больным ребенком. Обеспечение питанием и койкой лица, ухаживающего за госпитализированным грудным ребенком, а также за ребенком до 3-х лет при наличии медицинских показаний для ухода и др.

Руководитель Департамента

развития и экономики здравоохранения

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Р.А.ХАЛЬФИН

Начальник Управления научного

анализа и организации НИР

Федерального фонда ОМС

Н.А.КРАВЧЕНКО

Приложение 1

к Методическим рекомендациям

от _________________

НОРМАТИВЫ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПО ПРОФИЛЯМ ОТДЕЛЕНИЙ СТАЦИОНАРА И ВРАЧЕБНЫМ

СПЕЦИАЛЬНОСТЯМ В ПОЛИКЛИНИКЕ

Нормативы объемов стационарной медицинской помощи

В качестве нормативов объемов стационарной медицинской помощи Программой установлены следующие показатели:

При расчетах нормативов по Российской Федерации было принято следующее соотношение взрослых и детей в структуре населения: 22% (коэффициент 0,22) - дети; 78% (коэффициент 0,78) - взрослые. Расчетные нормативы объемов медицинской помощи в разрезе профилей отделений в среднем по Российской Федерации представлены в таблицах 1.1, 1.2 Приложения 1.

Распределение норматива койко - дней по уровням оказания медицинской помощи (клиническому, городскому, районному) проводится на основе критериев, принятых в системе лицензирования учреждений и распределения их по категориям, т.е. к клиническому уровню относятся учреждения областного, республиканского и федерального уровней с высокой степенью фондооснащенности и специализации медицинской помощи.

Таблица 1.1

Контрольные цифры объема стационарной медицинской помощи

по программе государственных гарантий оказания гражданам

Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

на 2002 год

Таблица 1.2

--------------------------------

<*> Подлежат коррекции с учетом заболеваемости и демографического состава населения субъекта Федерации. При расчетах соотношение взрослых и детей в структуре населения РФ составило: взрослых - 78%, детей - 22%.

НОРМАТИВЫ ОБЪЕМОВ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ <*>

--------------------------------

<*> Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2001 г. N 550.

Дневные стационары

Устанавливается показатель количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания на 1000 населения Дс = 749 дней, в том числе по Базовой программе ОМС Дс = 619 дней, по социально значимым видам - 130.

Амбулаторно - поликлиническая помощь

В качестве норматива установлено количество посещений "Vi" на 1000 жителей в год. В нормативе учитывается помощь, оказываемая территориальными поликлиниками, стоматологическими поликлиниками, специализированными поликлиниками, специализированными диспансерами, диагностическими центрами.

При реализации Программы устанавливается среднее число посещений из расчета на 1000 жителей Vi = 9198, в т.ч. по Базовой программе ОМС Vi = 8458 посещения на 1000 жителей, по социально значимым - 740. Нормативы числа посещений на 1000 соответствующего населения (детей, взрослых) и в среднем из расчета на 1000 жителей территории (в данном случае по Российской Федерации) представлены в таблице 1.3.

Таблица 1.3

--------------------------------

<*> Подлежат коррекции с учетом заболеваемости и демографического состава населения субъекта Федерации.

<**> Если таковые были без вызова кареты скорой помощи.

Приложение 2

к Методическим рекомендациям

от _____________________

НОРМАТИВЫ ФИНАНСОВЫХ ЗАТРАТ

НА ЕДИНИЦУ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ <*>

--------------------------------

<*> Включают все статьи расходов согласно бюджетной классификации.

При реализации Программы на 2002 г. устанавливаются следующие расчетные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи <*>:

--------------------------------

<*> Данные указаны с учетом корректировки по индексу - дефлятору к ВВП на 1999 - 2004 гг. (Письмо Минэкономразвития от 27.04.2001 N НМ-508/09).

- норматив затрат на один койко - день в стационаре Sкд = 262,9 руб., по Базовой программе ОМС - 268 руб., по социально значимым видам медицинской помощи - 251,7 руб.;

- норматив затрат на один день пребывания в дневном стационаре Sд/с = 92,8 руб., по Базовой программе - 91,8 руб., по социально значимым видам медицинской помощи - 97,1 руб.;

- норматив затрат на одно посещение амбулаторно - поликлинического учреждения Sv = 44,9 руб., по Базовой программе ОМС - 44,8 руб., по социально значимым видам медицинской помощи - 46,3 руб.;

- средняя стоимость одного вызова скорой медицинской помощи - 408,1 руб.

Для расчета данных по профилям отделений и специальностей необходимо полученные средние стоимости перемножить на относительные коэффициенты стоимости 1-го койко - дня (Rki) и 1-го посещения (Rvi), которые приводятся таблицах 2.1 и 2.2.

В таблице 2.3 приведены подушевые нормативы финансирования Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2002 год.

Примерная структура затрат на единицу объема медицинской помощи по Программе на 2001 год представлена в таблице 2.4.

В диагностических центрах оплата медицинской помощи может производиться как по посещениям, так и по стоимости услуги.

Таблица 2.1

Относительные коэффициенты стоимости

одного койко - дня госпитализации (Rki) <*>

--------------------------------

<*> За единицу принят средний Базовый норматив стоимости койко - дня.

Таблица 2.2

Относительные коэффициенты стоимости одного

посещения (Rvi) для амбулаторно - поликлинических

учреждений всех уровней (клинического,

городского, районного)

Таблица 2.3

Подушевые нормативы финансирования программы

государственных гарантий оказания гражданам Российской

Федерации бесплатной медицинской помощи на 2002 год

--------------------------------

<*> Подлежит перечислению в территориальные фонды ОМС согласно ст. 17 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Таблица 2.4

Примерная структура финансовых затрат на единицу объема

медицинской помощи на 2002 год <*>

--------------------------------

<*> Примерная структура расходов является ориентировочной, ненормативной и должна корректироваться на местах в зависимости от социально - экономического состояния субъекта Российской Федерации, уровня цен и т.п.

Приложение 3

к Методическим рекомендациям

от _________________________

Таблица 3.1

Примерные объемы диагностической помощи и затраты

на их оказание на амбулаторном и стационарном этапах

--------------------------------

<*> В расчет был включен весь перечень лабораторных и инструментальных диагностических услуг по тарифам, рассчитанным на основании "Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг" от 10.11.99 МЗ РФ.

<**> В расчете использована в качестве единицы измерения условная единица, равная 10 минутам.

Таблица 3.2

Расчетные временные нормативы

на диагностические услуги

Таблица 3.3

Классификатор основных стоматологических лечебно -

диагностических мероприятий и технологий,

выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)

Примечания. 1. Учет труда врачей стоматологического профиля и зубных техников проводится по условным единицам трудоемкости (далее по тексту УЕТ).

2. За 1 УЕТ на терапевтическом, хирургическом приеме принят объем работы врача, необходимый для лечения среднего кариеса (I класс по Блеку), завершенного наложением пломбы из цемента. Врач при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ в смену, при пятидневной - 25 УЕТ в смену.

3. На ортодонтическом приеме за 1 УЕТ принят объем работы врача, на выполнение которого требуется 15,7 мин. При этом врач - ортодонт при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ в смену, при пятидневной - 25 УЕТ в смену.

4. На ортопедическом приеме за 1 УЕТ принят объем работы врача, необходимый при изготовлении одной металлической коронки (штампованной). При изготовлении зубных протезов из драгметаллов применяется по всем видам работ повышающий коэффициент - 1,3.

Нормы нагрузки на одного врача - ортопеда

в условных единицах трудоемкости в год

5. Для зуботехнических работ за 1 УЕТ принят объем работы зубного техника, необходимый при изготовлении одной коронки металлической (штампованной).

Материалы подготовлены учеными профильных кафедр стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии на базе городской клинической стоматологической поликлиники N 1. При этом проводился хронометраж временных затрат врачей стоматологического профиля и зубных техников с участием главного стоматолога г. Омска, сотрудников терапевтического, ортопедического, хирургического, детского, профилактического, пародонтологического отделений, отделений реставрационной терапии и имплантологии, анестезиологии и реанимации, кабинета функциональной диагностики, медицинской статистики.

В процессе подготовки материала использовались:

Приказ МЗ СССР N 87 от 04.02.50, определившего нормы нагрузки на одного врача - протезиста в производственных зубопротезных единицах в год;

Приказ МЗ СССР N 1156 от 28.11.87 "Об утверждении единых ведомственных норм времени и расценок на зуботехнические работы";

Приказ МЗ СССР N 50 от 25.01.88 "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема".

Согласовано

Главный стоматолог

Минздрава РФ

чл.-корр. РАМН, профессор

В.К.ЛЕОНТЬЕВ