Приказ ФСС РФ от 23.06.2020 N 317

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 23 июня 2020 г. N 317

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ

В АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ

УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ

СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ВИДЕ

ОПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С МЕДИЦИНСКОЙ,

СОЦИАЛЬНОЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИЕЙ ЗАСТРАХОВАННОГО

ПРИ НАЛИЧИИ ПРЯМЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ,

УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 14 МАЯ 2019 Г. N 252

В целях расширения перечня способов осуществления оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного, и в соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2011 г. N 161-ФЗ "О национальной платежной системе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 27, ст. 3872; 2019, N 52, ст. 7808) приказываю:

приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 14 мая 2019 г. N 252 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 октября 2019 г. регистрационный N 56168), изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.

Председатель Фонда

А.С.КИГИМ

Приложение

к приказу Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 23.06.2020 N 317

"Приложение

к Административному регламенту

Фонда социального страхования

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по назначению

обеспечения по обязательному социальному

страхованию от несчастных случаев

на производстве и профессиональных

заболеваний в виде оплаты дополнительных

расходов, связанных с медицинской,

социальной и профессиональной

реабилитацией застрахованного

при наличии прямых последствий

страхового случая,

утвержденному приказом

Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 14 мая 2019 г. N 252

Форма

В ___________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

____________________________________

____________________________________

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

проживающего по адресу: ______________

____________________________________

дата рождения: _______________________

документ, удостоверяющий личность: наименование: _______________________,

серия ________ N _____________________

выдан ______________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

телефон: _____________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС): N _________________________

Представитель заявителя:

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

проживающий по адресу: ______________

____________________________________

____________________________________

дата рождения _______________________

документ, удостоверяющий личность: ____

наименование _______________________

серия _______ N _____________________,

выдан ______________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ______________

____________________________________

телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части:

(указать конкретные виды обеспечения)

Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществлять (нужное отметить):

через кредитную организацию на лицевой счет N ____________________________

в _________________________________________________________________________

(наименование банка, кредитной организации)

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):

почтовым переводом по адресу:

через иную организацию:

В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) (в случае необходимости сопровождения указать фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица)

Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

1)

2)

3)

...

Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги (нужное отметить):

Вручить в территориальном органе Фонда

Вручить в МФЦ

Направить по почте

Направить в форме электронного документа

(при направлении заявления через Единый портал)

Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг (отметить при необходимости).

Номер мобильного телефона: _________________________________________________

(подпись заявителя/представителя)

(дата)

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением ______ документов принято "__" ___________, зарегистрировано под N __________________.

М.П.

___________________________________

(должность лица, принявшего документы)

_________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)

"__" _______________________

(дата)

Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:

N п/п

Наименование документа (сведения)

Дата получения

Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен

М.П.

___________________________________

(должность лица, принявшего документы)

_________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)

"__" _________________

(дата)

".