<Письмо> ФСС РФ от 05.04.2006 N 02-18/04-3167
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 5 апреля 2006 г. N 02-18/04-3167
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ
ЗА ПРАВИЛЬНОСТЬЮ ВЫДАЧИ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Фонд социального страхования Российской Федерации в целях реализации пункта 13 Правил финансирования в 2006 году расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 N 852, просит организовать контроль за правильностью выдачи учреждениями здравоохранения родовых сертификатов.
Для использования в работе направляем Рекомендации по проведению проверок Государственными учреждениями - региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации (их филиалами) государственных и муниципальных учреждений здравоохранения с целью осуществления контроля за организацией учета, хранения и правильностью выдачи родовых сертификатов.
С.С.КОВАЛЕВСКИЙ
Приложение
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОВЕРОК ГОСУДАРСТВЕННЫМИ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ - РЕГИОНАЛЬНЫМИ ОТДЕЛЕНИЯМИ ФОНДА
СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ИХ ФИЛИАЛАМИ) ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ С ЦЕЛЬЮ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
КОНТРОЛЯ ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ
И ПРАВИЛЬНОСТЬЮ ВЫДАЧИ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ
I. Общие положения
1. Настоящие Рекомендации регулируют вопросы, связанные с проведением документальных выездных проверок Государственными учреждениями - региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - отделения Фонда) и филиалами Государственных учреждений - региональных отделений Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - филиалы отделений) государственных и муниципальных учреждений здравоохранения (далее - учреждения здравоохранения), оказывающих услуги по медицинской помощи женщинам в период беременности и родов на основании родовых сертификатов.
2. Проверка отделениями Фонда и филиалами отделений учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов на основании родового сертификата (далее - проверка), производится в целях совершенствования деятельности и представляет собой комплекс мероприятий по изучению, анализу и оценке деятельности учреждений здравоохранения по организации хранения и учета родовых сертификатов, оценку состояния работы по правильности выдачи учреждениями здравоохранения родовых сертификатов.
3. Проверка может проводиться в виде единичного контрольного действия или исследования состояния дел на определенном участке деятельности проверяемого учреждения здравоохранения.
4. Целью проверки является осуществление контроля за соблюдением требований нормативных правовых актов, регулирующих вопросы организации учета и хранения бланков и правильности выдачи родовых сертификатов учреждениями здравоохранения.
5. Задачами проверки являются:
- установление соответствия (несоответствия) организации хранения, учета и выдачи родовых сертификатов в учреждении здравоохранения действующим нормативным правовым актам;
- выявление нарушений (недостатков) в организации работы по хранению, учету и выдаче родовых сертификатов учреждением здравоохранения;
- изучение, обобщение и распространение положительного опыта в организации работы по хранению и учету бланков и выдаче родовых сертификатов.
6. Проверка правильности выдачи учреждениями здравоохранения родовых сертификатов осуществляется в рамках договоров об оплате услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов (пункт 6 формы типового договора между региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации и государственным (муниципальным) учреждением здравоохранения об оплате услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 N 852).
7. Проверка производится в соответствии с ежеквартальным планом проведения проверок, утверждаемым руководителем отделения Фонда (филиала отделения), в соответствии с пунктом 13 Правил финансирования в 2006 году расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 N 852, и пунктом 16 Порядка обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.11.2005 N 701.
В необходимых случаях руководителем отделения Фонда (филиала отделения) могут быть назначены внеплановые проверки учреждений здравоохранения.
8. Периодичность проведения проверок - не реже одного раза в год.
9. Проверкой может быть охвачен отчетный период деятельности учреждения здравоохранения, предшествовавший проведению проверки, и текущий период года.
10. Решение о проведении проверки оформляется в виде приказа отделения Фонда (филиала отделения), издаваемого в соответствии с ежеквартальным планом проведения проверок, в котором указывается проверяемое учреждение здравоохранения, состав членов проверяющей комиссии, ее полномочия, а также период проведения проверки (приложение N 1).
11. При составлении плана проведения проверок рекомендуется учитывать следующие критерии отбора учреждений здравоохранения для проверки:
рекомендации работников отделения Фонда (филиала отделения) по результатам приема ежеквартальных отчетов-заявок на получение родовых сертификатов женской консультации;
выдача родовых сертификатов иностранным гражданам и лицам без гражданства, проживающим на законных основаниях на территории Российской Федерации, превышает 3% от общего количества родовых сертификатов, выданных отделением Фонда (филиалом отделения) данному учреждению здравоохранения;
выдача родовых сертификатов иногородним гражданам превышает 5% от общего количества родовых сертификатов, выданных отделением Фонда (филиалом отделения) данному учреждению здравоохранения;
наличие договора с медицинскими организациями, подведомственными ОАО "Российские железные дороги", и иными медицинскими организациями, не являющимися государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения (с учетом письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.02.2006 N 17-3/88-03) <*>;
--------------------------------
<*> Что касается медицинских организаций, подведомственных ОАО "Российские железные дороги", и иных медицинских организаций, не являющихся государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, выдача им бланков родовых сертификатов с последующей их оплатой может осуществляться только в том случае, если на территории субъекта Российской Федерации и муниципального образования отсутствуют учреждения здравоохранения государственной и муниципальной систем здравоохранения, и в которых в установленном законодательством порядке размещен государственный и муниципальный заказ на основании заключенного с органом государственной власти субъекта Российской Федерации или органом местного самоуправления государственного или муниципального контракта.
количество исправленных и испорченных бланков родовых сертификатов превышает 1% от общего количества родовых сертификатов, выданных отделением Фонда (филиалом отделения) данному учреждению здравоохранения;
количество выданных учреждению здравоохранения родовых сертификатов превышает квартальную потребность в них (разница в количестве выданных родовых сертификатов превышает количество родовых сертификатов по квартальной заявке более чем на 15%).
12. Проверки проводятся работниками контрольно-ревизионных отделов, иными работниками отделения Фонда (филиала отделения), уполномоченными на проведение проверок решением руководителя отделения Фонда (филиала отделения).
13. Срок проверки исчисляется в календарных днях и не может превышать пять дней. При проведении проверок учреждений здравоохранения, имеющих филиалы, срок проверки увеличивается на срок не более трех дней на проведение проверки каждого филиала.
14. Отделением Фонда (филиалом отделения) направляется уведомление (письмо) учреждению здравоохранения о предстоящем проведении проверки.
15. В случае непредоставления учреждениями здравоохранения в ходе проведения проверки запрашиваемых документов проверяющий вправе истребовать необходимые для проверки документы на основании требования о представлении документов (Приложение N 2).
16. При осуществлении проверок учреждений здравоохранения с целью осуществления контроля за организацией учета, хранения и правильностью выдачи родовых сертификатов отделения Фонда (филиалы отделений) руководствуются:
Федеральным законом от 22.12.2005 N 173-ФЗ "О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2006 год" (статья 17 Закона);
Правилами финансирования в 2006 году расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 N 852 (далее - Правила финансирования);
Инструкцией по заполнению родового сертификата, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.11.2005 N 701 "О родовом сертификате" (далее - Инструкция по заполнению);
Порядком обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.11.2005 N 701 "О родовом сертификате" (далее - Порядок обеспечения);
Порядком и условиями оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10.01.2006 N 5 (далее - Порядок и условия оплаты);
Приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 14.12.2005 N 259 "Об организации работы по подготовке к осуществлению в 2006 году Фондом социального страхования Российской Федерации функций по оплате услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, на основании родового сертификата" (далее - Приказ Фонда от 14.12.2005 N 259);
Приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 10.01.2006 N 3 "Об организации работы по осуществлению в 2006 году Фондом социального страхования Российской Федерации функций по оплате услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, на основании родового сертификата" (далее - Приказ Фонда от 10.01.2006 N 3);
а также другими нормативными правовыми актами и разъяснительными письмами Фонда социального страхования Российской Федерации.
II. Подготовительные мероприятия, предшествующие проверке
17. В процессе подготовки к проведению проверки проверяющие проводят изучение:
статистических и иных сведений в установленных формах отчетности, характеризующих состояние и результаты деятельности проверяемого учреждения здравоохранения;
счетов на оплату услуг с приложением талонов родовых сертификатов, которые подтверждают оказание услуг, а также реестров указанных талонов, представленных к оплате проверяемым учреждением здравоохранения;
результатов предыдущих проверок (если таковые проводились);
обращений граждан по вопросам деятельности проверяемого учреждения здравоохранения (если такие поступали), публикаций в средствах массовой информации (если таковые имели место).
18. При подготовке к проведению проверки следует проводить анализ данных, введенных в базу данных ЕИИС "Соцстрах" подсистем "Учет обеспечения бланками", "Медицинские услуги", с данными бумажных носителей на:
наличие и сроков действия договора <*> об оплате услуг по медицинской помощи, оказанной женщине в период беременности и (или) родов;
--------------------------------
<*> В соответствии с пунктом 9 раздела 5 формы типового договора, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 N 852, договор вступает в силу с даты его подписания и действует до 31 декабря 2006 года, но не позднее срока действия лицензии на медицинскую деятельность в части осуществления работ и оказания услуг по специальности "акушерство и гинекология", имеющейся у учреждения здравоохранения.
наличие у проверяемого учреждения здравоохранения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части осуществления работ и оказания услуг по специальности "акушерство и гинекология" и сроков ее действия;
наличие заявок на бланки родовых сертификатов и сроки их предоставления учреждениями здравоохранения за проверяемый период (в соответствии с пунктом 13 Порядка обеспечения);
процент обеспечения родовыми сертификатами (меньше или больше от количества заявленных учреждением здравоохранения, указать причины).
19. При подготовке к проведению проверки следует провести анализ обоснованности предоставления талонов родовых сертификатов к оплате.
Сверить наличие талона N 1 (талона N 2) родового сертификата с реестром указанных талонов родовых сертификатов для выявления расхождения по количеству и соответствию их содержания (номер родового сертификата, Ф.И.О. и т.д.).
Проверить правильность и полноту заполнения талонов N 1 (талонов N 2) родовых сертификатов, предоставленных учреждениями здравоохранения к оплате с учетом требований, определенных Инструкцией по заполнению:
- талон N 1 родового сертификата, предназначен для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой женщинам в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе;
- талон N 2 родового сертификата, предназначен для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой женщинам во время родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах.
Особое внимание следует обратить на оформление талона N 1, талона N 2 родового сертификата в части:
- наличия подписей руководителя;
- наличия треугольной (круглой) печати;
- наличия исправлений (не более двух) или зачеркнутого текста, которые должны быть подтверждены записью "исправленному верить", подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения.
Учитывать, что внесение в части родового сертификата изменений, подтвержденных соответствующими документами (например, изменение фамилии женщины, номера и серии паспорта), не считается исправлениями.
В случае заполнения талонов родового сертификата с нарушениями требований по их заполнению, установленными Инструкцией по заполнению, следует вернуть указанные талоны родовых сертификатов в учреждения здравоохранения на дооформление.
Особое внимание следует обратить на заполненный в талоне N 2 родового сертификата пункт 11 "Исход родов", где указывается код по МКБ-10. Оплата талона N 2 родового сертификата в указанном случае не осуществляется.
Проверить отметки в талонах родовых сертификатов о причине отсутствия документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства. Сопоставить их с информацией, содержащейся в реестрах талонов родовых сертификатов. В этом случае в реестре талонов родовых сертификатов в графе 3 "Документ, удостоверяющий личность" проставляется "отсутствует" и кратко описывается причина отсутствия, "утрачен", "не выдавался" и т.п.). При наличии указанных отметок следует установить обоснованность выдачи родового сертификата с последующим установлением их фактов для оплаты учреждениям здравоохранения.
Сверить записи в пунктах 9, 10 талонов N 1 родового сертификата, пунктах 7, 8 талонов N 2 родовых сертификатов с реестром талонов родовых сертификатов, предъявленных к оплате.
Сверить номера выданных родовых сертификатов отделением Фонда (филиалом) с номерами, указанными в реестре, в талонах, приложенных к нему, и данными в подсистеме "Учет обеспечения бланками".
20. Результаты проведенного анализа используются в ходе осуществления проверки в учреждении здравоохранения.
III. Проверка организации учета и хранения
родовых сертификатов учреждениями здравоохранения
21. При проведении проверки проверяющим необходимо обратить внимание на следующие позиции:
- наличие приказа руководителя о назначении ответственного лица за получение, выдачу и хранение родовых сертификатов (пункт 9 Порядка обеспечения);
- условия хранения родовых сертификатов (пункт 5 Порядка обеспечения);
- состояние и ведение учета (в электронном виде или на бумажных носителях) в учреждении здравоохранения:
"Книги учета прихода родовых сертификатов женской консультацией" (приложение N 2 к Порядку обеспечения);
накладные на получение бланков родовых сертификатов от отделения Фонда (филиала) сверить с записями в книге учета;
"Книги учета распределения родовых сертификатов женской консультацией" (приложение N 3 к Порядку обеспечения);
"Книги учета испорченных, утерянных, похищенных родовых сертификатов женской консультацией" (приложение N 5 к Порядку обеспечения).
Обратить внимание на случаи ведения книг не по соответствующей форме, утвержденной приложениями N N 2, 3 и 5 к Порядку обеспечения. Необходимо предложить учреждению здравоохранения восстановить учет родовых сертификатов в соответствии с нормативными правовыми актами;
- списание родовых сертификатов в учреждении здравоохранения;
- количество испорченных родовых сертификатов за проверяемый период (процент от количества полученных);
- наличие актов об уничтожении испорченных родовых сертификатов (приложение N 6 к Порядку обеспечения);
- наличие актов об уничтожении корешков родовых сертификатов, срок хранения которых истек (приложение N 4 к Порядку обеспечения);
- сверка количества полученных от отделения Фонда родовых сертификатов (на основании накладных) с регистрацией их в книге учета родовых сертификатов;
- снятие остатка бланков родовых сертификатов на начало проверки и сверка этих данных с книгой учета прихода, выдачи и с книгой учета испорченных, утерянных, похищенных родовых сертификатов (приложение N 5 к Порядку обеспечения).
IV. Проверка обоснованности выдачи учреждением
здравоохранения родовых сертификатов
22. Проверка обоснованности выдачи учреждением здравоохранения родовых сертификатов осуществляется с использованием данных о женщинах, содержащихся в амбулаторных картах (в женских консультациях) и медицинских картах (в роддомах) и иных медицинских документах.
23. При проведении проверки необходимо:
- проверить правильность и полноту заполнения корешков родовых сертификатов (пункт 5 Инструкции по заполнению);
- сравнить дату выдачи родового сертификата в корешке родового сертификата с записью в амбулаторной карте (медицинской карте - в течение первого полугодия), учитывая, что она не должна быть ранее 01.01.2006;
- сверить номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, указанный в корешке родового сертификата, с имеющейся базой данных территориального отделения фонда обязательного медицинского страхования для подтверждения правильности заполнения номера полиса ОМС (при отсутствии базы данных сверка не производится);
- сравнить номер полиса ОМС и Ф.И.О., содержащиеся в корешке родового сертификата, с амбулаторной картой (медицинской картой) для подтверждения их соответствия;
- сравнить дату постановки женщины на учет в женской консультации, содержащейся в амбулаторной карте, с датой выдачи родового сертификата для уточнения сроков непрерывного наблюдения и ведения женщины на амбулаторно-поликлиническом этапе. По общему правилу родовый сертификат должен выдаваться женщине при сроке беременности свыше 30 недель при условии, если женщина непрерывно наблюдалась в консультации не менее 12 недель. Родовый сертификат может быть выдан и в более ранние сроки при многоплодной беременности, а также в случае преждевременных родов, но период наблюдения женщины в женской консультации в любом случае должен составлять не менее 12 недель. При этом в случае преждевременных родов должно быть сообщение роддома, подтверждающее указанный факт. Проверить в талонах N 1 родового сертификата сроки:
пункт 2 "Дата выдачи";
пункт 3 "Срок беременности";
пункт 4 "Дата постановки на учет";
- в случае выдачи родового сертификата роддомом, когда женщина поступила в роддом без сертификата, проверить меры, предпринятые роддомом для получения родового сертификата на основании данных обменной карты через женскую консультацию;
- проверить соответствие суммы в счетах, выставленных учреждением здравоохранения, суммам, указанным в реестрах талонов родовых сертификатов.
24. Следует обратить внимание на:
- наличие исправлений при оформлении корешка родового сертификата;
- наличие незаполненных строк в родовом сертификате;
- нарушение сроков начала выдачи родовых сертификатов;
- несоответствие фамилии, имени, отчества женщины номеру полиса ОМС или наоборот;
- расхождение адреса регистрации места жительства, заполненного в корешке родового сертификата, с копиями документов, подтверждающих его регистрацию;
- отсутствие документов, удостоверяющих личность и подтверждающих законность проживания на территории Российской Федерации;
- расхождение дат постановки на учет в амбулаторной карте женщины и в корешке родового сертификата;
- нарушение сроков непрерывного наблюдения и ведения женщины на амбулаторно-поликлиническом этапе (не менее 12 недель и не ранее 30 недель беременности или до 28 недель - в случае многоплодной беременности);
- выдачу родового сертификата при оказании женщине платных услуг.
25. При установлении факта оказания платных услуг в учреждении здравоохранения запрашиваются все документы, касающиеся их предоставления (журналы регистрации (учета) оказания платных услуг, договоры об оказании платных услуг и т.п.).
26. Сведения, содержащиеся в полученных документах, сверяются с реестрами родовых сертификатов и талонами родовых сертификатов, представленными к оплате.
V. Оформление результатов проверки
27. По результатам проверки учреждения здравоохранения составляется справка о проверке (приложение N 3), которая составляется в ходе проверки и подписывается как лицами, проводившими проверку, так и руководителем учреждения здравоохранения.
28. Справка должна иметь сквозную нумерацию страниц, в ней не допускаются помарки, подчистки и иные исправления, за исключением исправлений, оговоренных и заверенных подписями лиц, подписывающих справку.
Справка составляется в двух экземплярах, один из которых остается на хранении в отделении Фонда (филиале отделения), другой передается руководителю проверяемого учреждения здравоохранения.
29. При наличии возражений и (или) замечаний по справке подписывающие ее должностные лица учреждения здравоохранения делают об этом оговорку перед своей подписью и представляют письменные возражения или замечания, которые приобщаются к материалам проверки и являются их неотъемлемой частью.
30. Справка должна состоять из вводной, описательной и итоговой частей.
31. Вводная часть справки (общие положения) представляет собой общие сведения о проводимой проверке, а также о методах проведения проверки. Описательная часть справки о проверке должна содержать систематизированное изложение документально подтвержденных фактов выявленных нарушений в хранении, учете и выдаче проверенным учреждением здравоохранения родовых сертификатов либо указание на отсутствие таковых. Справка не должна содержать субъективных предположений проверяющих, не основанных на достаточных доказательствах. Итоговая часть (заключение) содержит выводы проверяющих относительно данных, полученных в ходе проведения проверки, и (в случае наличия) предложения проверяющих об устранении выявленных нарушений.
VI. Принятие решения по результатам рассмотрения
материалов проверки учреждения здравоохранения
32. По результатам рассмотрения материалов проверки в случае выявления в ходе проверки нарушений, допущенных учреждением здравоохранения при хранении, учете и выдаче родовых сертификатов, отражаемых в справке о проверке, сроки исправления нарушений указываются в решении (Приложение N 4).
33. По необоснованно выданным родовым сертификатам израсходованные Учреждением нецелевым образом средства засчитываются в счет последующих платежей Фонда либо подлежат возврату.
Приложение N 1
к Рекомендациям
по проведению проверок
Государственными учреждениями -
региональными отделениями
Фонда социального страхования
Российской Федерации
государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения с целью
осуществления контроля за
организацией учета, хранения
и правильностью выдачи
родовых сертификатов
Приложение N 2
к Рекомендациям
по проведению проверок
Государственными учреждениями -
региональными отделениями
Фонда социального страхования
Российской Федерации
государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения с целью
осуществления контроля за
организацией учета, хранения
и правильностью выдачи
родовых сертификатов
Приложение N 3
к Рекомендациям
по проведению проверок
Государственными учреждениями -
региональными отделениями
Фонда социального страхования
Российской Федерации
государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения с целью
осуществления контроля за
организацией учета, хранения
и правильностью выдачи
родовых сертификатов
Приложение N 4
к Рекомендациям
по проведению проверок
Государственными учреждениями -
региональными отделениями
Фонда социального страхования
Российской Федерации
государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения с целью
осуществления контроля за
организацией учета, хранения
и правильностью выдачи
родовых сертификатов