<Письмо> ФФОМС от 19.01.2017 N 454/30-3/и

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 19 января 2017 г. N 454/30-3/и

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СМО

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2016 г. N 803н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, с целью реализации положений договора о Евразийском экономическом союзе, подписанного в г. Астане 29 мая 2014 года" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2016 г., регистрационный N 44840), направляет образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, утвержденный Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 года, в новой редакции.

Председатель

Н.Н.СТАДЧЕНКО

Приложение

1) выбором страховой медицинской организации;

2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;

3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;

4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

1) в форме бумажного бланка;

2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

3) в составе универсальной электронной карты гражданина

4) отказ от получения полиса

Номер полиса <2>:

Отсутствует <3>

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

1) работающий гражданин Российской Федерации;

2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

4) работающее лицо без гражданства;

5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";

6) неработающий гражданин Российской Федерации;

7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

9) неработающее лицо без гражданства;

10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".

11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;

12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия);

13) должностное лицо Комиссии;

14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.

а) почтовый индекс

лицо без определенного места жительства <8>

а) почтовый индекс

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:

мать

отец

иное

(нужное отметить знаком "V")

--------------------------------

<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.

<2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

<3> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

<4> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

<5> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

<6> Поле обязательное для заполнения.

<7> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

<8> Отмечается знаком "V".

<9> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

<10> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

<11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<12> Нужное подчеркнуть.

<13> Нужное подчеркнуть.